Receber o boleto do plano de saúde com um valor mais alto gera dúvidas imediatas na maioria dos beneficiários. Nem todo aumento, porém, segue a mesma regra: a legislação brasileira e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) dividem os reajustes em categorias distintas, cada uma com critérios, periodicidade e limites próprios.
Conhecer as modalidades existentes permite identificar exatamente o motivo da variação na fatura e verificar se as regras contratuais estão sendo cumpridas.
1. Reajuste anual (variação de custos)
O reajuste anual ocorre a cada 12 meses, sempre no mês de aniversário do contrato, e tem como objetivo recompor a inflação médica e o aumento dos custos hospitalares, exames e procedimentos. A forma como esse percentual é calculado muda conforme o tipo de contratação:
- Planos individuais ou familiares: o percentual máximo de aumento é definido e autorizado anualmente pela própria ANS. Nenhuma operadora pode aplicar um índice superior ao teto divulgado pelo órgão regulador.
- Planos coletivos (empresariais ou por adesão): para contratos com 30 ou mais vidas, o percentual não possui teto fixado pela ANS e decorre da livre negociação entre a empresa/entidade de classe e a operadora. Já nos contratos com menos de 30 vidas, a ANS determina o agrupamento de contratos (pool de risco): a operadora calcula um índice único com base na carteira inteira desse porte e o divulga publicamente.
2. Reajuste por mudança de faixa etária
Diferente do aumento anual, o reajuste por faixa etária é aplicado conforme o beneficiário envelhece, refletindo o aumento estatístico da utilização dos serviços médicos ao longo da vida.
Pelas regras atuais da ANS (válidas para contratos assinados a partir de janeiro de 2004), existem 10 faixas etárias permitidas:
- 0 a 18 anos
- 19 a 23 anos
- 24 a 28 anos
- 29 a 33 anos
- 34 a 38 anos
- 39 a 43 anos
- 44 a 48 anos
- 49 a 53 anos
- 54 a 58 anos
- 59 anos ou mais
Para que esse tipo de aumento seja válido, a operadora deve cumprir duas travas obrigatórias impostas pela regulamentação:
- O valor da última faixa (59 anos ou mais) não pode ser superior a 6 vezes o valor da primeira faixa (0 a 18 anos);
- A variação acumulada entre a sétima faixa (44 a 48 anos) e a décima faixa (59 anos ou mais) não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa.
Mas atenção! Em contratos mais antigos, firmados antes do Estatuto do Idoso de 2004, podem existir faixas após os 60 anos, desde que expressamente previstas na apólice original).
3. Reajuste por sinistralidade (VCMH)
Aplicado exclusivamente em contratos coletivos (empresariais ou por adesão), o reajuste por sinistralidade leva em conta a relação entre o valor arrecadado pela operadora com as mensalidades e o volume de despesas médicas utilizadas pelo grupo (consultas, internações, cirurgias e terapias).
Quando os gastos médicos do grupo superam o limite previsto no contrato (chamado de ponto de equilíbrio ou meta de sinistralidade, geralmente fixado entre 70% e 75%), a operadora aplica um percentual adicional na renovação anual para compensar o excedente.
Para ter validade, esse cálculo exige demonstração clara dos gastos efetivos do grupo no período.
Resumo comparativo
| Modalidade de reajuste | Quando ocorre | Quem define o percentual |
| Anual (Individual/Familiar) | No aniversário do contrato (a cada 12 meses) | Teto fixado anualmente pela ANS |
| Anual (Coletivo < 30 vidas) | No aniversário do contrato | Agrupamento de risco (pool) calculado pela operadora |
| Anual (Coletivo ≥ 30 vidas) | No aniversário do contrato | Negociação direta entre contratante e operadora |
| Faixa Etária | No mês seguinte ao aniversário de idade previsto na tabela | Tabela fixa prevista em contrato (respeitando limites da ANS) |
| Sinistralidade | Na renovação anual (apenas planos coletivos) | Cálculo baseado na utilização médica do grupo |
O que observar na fatura
Sempre que houver alteração no valor do boleto, a operadora tem o dever de discriminar na cobrança qual modalidade de reajuste está sendo aplicada, o índice percentual utilizado e o número do processo ou autorização correspondente junto à ANS.
É comum que, em determinados anos, o beneficiário sofra o acúmulo do reajuste anual e da mudança de faixa etária no mesmo período, motivo pelo qual conferir o demonstrativo detalhado da fatura é o primeiro passo para acompanhar a evolução real do contrato.
