A grande maioria das pessoas acredita que o plano de saúde serve apenas para agendar consultas de rotina e fazer exames básicos do dia a dia. Se você pensa assim, saiba que está deixando passar garantias fundamentais previstas pela legislação brasileira.

Muitos beneficiários arcam com custos do próprio bolso por desconhecerem as obrigações que as operadoras têm por lei. Para evitar que você perca dinheiro ou fique sem o atendimento adequado, reunimos os 3 principais direitos que o seu plano de saúde provavelmente nunca te explicou.

1. Reembolso integral por falta de profissional ou vaga na rede credenciada

Você já precisou de uma consulta de urgência ou de uma especialidade médica e ouviu que “só há vaga para daqui a dois meses”? Ou pior: que não existe nenhum profissional credenciado na sua região?

A Resolução Normativa nº 566 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estipula prazos máximos para que a operadora garanta o atendimento ao usuário.

Se a rede credenciada não oferecer opção dentro do prazo legal ou na sua região, você tem o direito de realizar o procedimento ou consulta de forma particular e exigir o ressarcimento das despesas. A operadora não pode se esquivar sob a justificativa de que não possui prestadores conveniados.

2. Direito a acompanhante em casos de internação hospitalar

É bastante comum ouvir que o direito a acompanhante em hospitais é restrito a crianças e idosos. Embora esses grupos tenham prioridade garantida pelo Estatuto da Criança e do Adolescente e pelo Estatuto da Pessoa Idosa, a legislação vai além.

A Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e diretrizes vigentes garantem a cobertura de despesas relativas ao acompanhante em situações específicas, como:

• Pacientes com deficiência ou necessidades especiais;
• Gestantes durante o pré-parto, parto e pós-parto imediato;
• Situações em que o médico assistente ateste a necessidade indispensável da presença de um acompanhante para a recuperação do paciente.

Nesses cenários, a operadora é obrigada a cobrir as despesas básicas de permanência do acompanhante no hospital, incluindo acomodação e refeições, de acordo com o contrato estipulado.

3. Manutenção do plano de saúde após demissão ou aposentadoria

Perder o emprego ou se aposentar não significa que você precisa ficar imediatamente sem a cobertura do seu plano de saúde corporativo.

Os Artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98 resguardam o trabalhador que contribuía mensalmente com o plano de saúde empresarial:

• Em caso de demissão sem justa causa: o ex-empregado pode manter o plano de saúde pela metade do tempo em que contribuiu, com um limite mínimo de 6 meses e máximo de 2 anos.
• Em caso de aposentadoria: o aposentado que contribuiu por 10 anos ou mais tem o direito de manter o plano por tempo indeterminado (enquanto a empresa mantiver o benefício aos empregados ativos). Caso tenha contribuído por menos de 10 anos, terá direito a 1 ano de manutenção para cada ano de contribuição.

Em ambas as situações, a condição para a permanência é que o ex-funcionário assuma o pagamento integral da mensalidade (sua quota-parte + a cota que era paga pela empresa).

Conhecimento é a maior defesa contra abusos

O mercado de saúde suplementar se beneficia frequentemente da assimetria de informação. Quanto mais você conhece as regras e leis que regem o seu contrato, menor é a chance de aceitar negativas indevidas ou cobranças abusivas.

Se o seu plano negou cobertura, dificultou o reembolso ou aplicou aumentos desproporcionais na sua mensalidade, não aceite a decisão sem uma avaliação técnica.