A contratação de um plano de saúde empresarial ou individual traz a expectativa de segurança para os momentos mais delicados. No entanto, uma das situações mais desgastantes enfrentadas pelos beneficiários ocorre na porta dos hospitais: a negativa de atendimento de urgência ou emergência sob a justificativa de que o contrato ainda está no período de carência.
Essa prática, além de abusiva, contraria a legislação de saúde e o entendimento já consolidado pelos tribunais brasileiros. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirma que a recusa indevida de cobertura nesses casos ultrapassa o mero descumprimento de contrato, gerando o dever de indenizar o paciente por danos morais devido ao severo abalo psicológico e ao risco à integridade física causado.
O prazo de carência para urgência e emergência
As operadoras de saúde costumam estipular prazos de carência longos para consultas, exames complexos e cirurgias. Contudo, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) abre uma exceção crucial e vital no seu artigo 12, inciso V, alínea “c”:
O prazo máximo de carência para casos de urgência (decorrentes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (que impliquem risco iminente de vida ou de lesões irreparáveis) é de apenas 24 horas a partir da contratação do plano.
Isso significa que, decorrido o primeiro dia de vigência do contrato, qualquer situação que coloque a vida ou a saúde do paciente em risco imediato deve ser coberta de forma integral pela operadora.
O limite de 12 horas de internação é ilegal?
Muitas operadoras tentam limitar o atendimento de emergência nas primeiras 24 horas de contrato apenas ao setor de pronto-socorro, alegando que, caso o paciente precise de internação ou UTI, a cobertura cessa após as primeiras 12 horas.
A jurisprudência dos tribunais também já pacificou que essa limitação é abusiva. Se o médico assistente determinar que o paciente necessita de internação imediata para garantir a sua sobrevivência ou estabilização, o plano de saúde é obrigado a custear todo o tratamento necessário até a alta hospitalar, não podendo interromper o suporte de forma arbitrária.
O que o consumidor deve fazer diante da negativa?
Caso você, um familiar ou um colaborador da sua empresa enfrente uma negativa de atendimento em uma situação de urgência médica, é fundamental agir rapidamente para registrar as provas do abuso:
- Exija a negativa por escrito: O hospital e a operadora de saúde são obrigados a fornecer um documento formal especificando o motivo exato da recusa do atendimento.
- Obtenha o relatório médico: Solicite ao médico plantonista um relatório detalhado descrevendo o quadro clínico do paciente, a gravidade da situação e a necessidade imediata do procedimento ou internação.
- Acione os canais de defesa: Com esses documentos em mãos, o beneficiário pode registrar uma queixa imediata na Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) e buscar as medidas cabíveis para forçar o cumprimento do atendimento e resguardar os seus direitos pelos danos e constrangimentos sofridos.
A recusa de socorro em momentos críticos rompe com o princípio da boa-fé e com a própria finalidade da assistência médica privada. Conhecer a legislação é o primeiro passo para evitar que os abusos financeiros e administrativos das operadoras fiquem impunes.
